全世界每年因为空难死亡的人数在300-400人,也就是你每天坐一次飞机,3223年才会遇上一次空难
2002年5月,台北中华航空一架编号611的波音747-209B型客机,在飞往香港的途中坠毁在澎湖的外海。机上19名机组成员和206位乘客全数罹难。这起空难发生得很突然,出事前飞行员与地面塔台的联络一切正常,机长是资深驾驶员,飞行记录非常好,怎么会在完全没有任何求救或反应的状况下就出事呢?
可以确定的是,雷达记录显示飞机是先分裂成四大块结构,在空中解体,然后才落入海中。所以有人推测,会不会是恐怖袭击?导弹误射?陨石击中?后来,这些都被排除,因为飞机的油箱并没有爆炸。
【资料图】
那到底是什么原因?
后来,波音的鉴识专家从打捞上来的飞机残骸中一片一块仔细搜寻,发现机尾有问题,一块机尾蒙皮有修补过的痕迹,并且有浓烈的燃料味,而且边缘有黄渍,蒙皮有严重金属疲累的迹象。这才知道飞机是突然机尾断裂,然后一头栽到海里去。所以来不及呼救。
然后回头去追查以前的维修记录,整个事件真相终于大白。
事情要从二十二年前说起,1980年2月7日,这架客机在香港启德机场降落时,飞行员操作失误,机尾擦到地面,蒙皮受损。根据波音的维修准则,发生这样的擦撞,应该把整块蒙皮换掉。
结果华航的维修人员怕麻烦,没有用整块换,而是加上一片外皮,像补丁一样,再喷上漆,蒙混过去,接着再做假的维修记录。后来每次检修,检修的人也马虎过关,继续做假记录,总共四次,没有人发现,也没有人检修。
那黄渍又代表什么?因为当时的客机没有全面禁烟,有些座位是允许吸烟的。烟会往有缝隙的地方飘,而机尾蒙皮有裂缝,所以烟造成的黄渍就经年累月留了下来。机尾有裂缝那还了得!
在高空如果有超过一点五米的裂缝,就会造成结构崩毁,而从残骸来看,这个裂缝有二点三米。
这架飞机就带着尾部的补丁,一直飞、一直飞、一直飞到二十二年后,机尾的金属疲劳,造成在空中突然断裂、脱落,飞机失去机尾,同时失压失控,像倒栽葱一样解体直落,坠入海中,造成了大空难。
恶果,必起于恶因;恶因,必结成恶果。可怕的是,眼前不出事,时间越久,累积越久,灾难越大。大部分人为的意外,都不是偶然,而是必然。
所以,不能看轻一颗小小的种子,时间够久,它会长成茂密的森林。但如果是个错误的种子,它就会造成重大的灾难。
现在全世界每年因为空难死亡的人数大概有300-400人。打个比方,如果有人每天都坐一次飞机,大概要3223年才会遇上一次空难。这么低的概率是怎么做到的?这就要说到飞机上非常重要的一个装置——黑匣子。
黑匣子简单说就是一个记录工具,它能记录飞机飞行过程中各种机械的操作,以及驾驶舱内最近30分钟的录音。如果一架飞机不幸遭遇事故,那么通过黑匣子,就可以判断当时驾驶舱内飞行员所面临的情况,帮助人们分析事故发生的原因。
这听上去好像没什么大不了的,不就是古人说的“吃一堑长一智”吗?但你想想,吃一堑长一智的前提是,你知道自己为什么犯错,是什么原因导致错误出现,只有知道了这个,才有可能长一智。很多人或者组织都是因为没有一个准确的反馈系统,才会一直在同样的地方摔跟头。
这就好比打篮球,刚开始怎么也投不准,但每次投球,你都能通过前几次的失败经验,调整角度和力道,只要多练习几次,你很快就能找到诀窍。但是如果你是在一个黑暗的球场中投篮,什么也看不见,投出去的球是离篮筐远还是近,你是一点概念都没有的,这种投篮练习再多次也没用。
所以,想要让错误发挥价值,你首先要找到自己的黑匣子,因为它能成为你的参照系,是你总结经验、制定下一步方案的必要前提。飞机上很多看似琐碎的规定,比如说话、吃饭、上厕所,都是根据黑匣子收集到的数据不断完善补充出来的。
再比如,国际民航组织就规定,飞行员在工作中必须说英语。猛一听你可能觉得挺奇怪的,凭什么都要说英语啊,我整个机组都是中国人,我说中文不行吗?两个飞行员都是日本人,他们在驾驶飞机的时候互相说日语不行吗?为什么一定要用自己不熟悉的语言交流呢?就拿作者所在的日本来说,日本人的等级意识很强,日语里有许多敬语,表达也非常委婉。副驾驶在和机长说话时如果使用日语,同样的意思可能就会说得比较模糊,或者要说很长时间,一旦出现紧急情况,不能及时应对。
与日语类似的还有韩语。1997年,韩国一架飞机就撞上了飞机场附近的山,造成228人遇难。事后找到黑匣子调查发现,事发之前飞机已经出现了事故的征兆。在这架飞机坠毁前,其他机组成员多次提醒过机长咱们的飞机可能有点问题,但因为韩国人和上级说话口气都非常委婉,几乎到了在暗示的程度,而那天机长又非常疲惫,根本没有听出来其他机组成员的言外之意,所以才造成了悲剧。
再比如,吃饭这件事。在日本有规定,机长和副驾驶在空中吃饭的时候,必须吃不同的人准备的不同种类的食物。咱们国内也一样,现在国内的航空公司,基本都会给机组成员提供航空餐,而且机长和其他机组成员的食物也必须是不一样的。而且,除了食物必须是不同种类的之外,吃饭时间也要有间隔,一般要相隔三十分钟以上。为什么要有这种奇怪的规定呢?有位机长曾经在一次飞法兰克福的航线上吃过一款点心,结果吃完40分钟后,他就出现了中毒反应,呕吐不止,再也无法驾驶飞机。好在因为吃东西要有时间间隔的规定,其他飞行员都没有吃点心,最终航班还是安全抵达了目的地。不能吃同样的食物,不能吃同一个人准备的食物,不能同时吃饭,这些看似奇怪的规定,背后都是为了避免食物中毒,造成飞行员全都无法工作的情况。
你可以想到,如果让咱们自己凭空想象预防对策,怎么可能想到这么细枝末节的程度呢?航空运输业能想到这么细致的原因,不是因为他们想象力丰富,而是能够及时把过去曾经发生过的错误,最大程度转化为未来可以小心和避免的方法。上厕所也是一样,虽然两个飞行员不能同时驾驶飞机,但一个人在驾驶的时候,另一个人也是必须在场的。如果其中有人要去卫生间,另一个飞行员必须佩戴好氧气面罩,以免这短短几分钟时间发生危险。你看,想要避免危险,首先需要建立起一套及时的错误反馈系统,对出现的所有问题进行复盘,并且制定解决方案。不在同一个地方跌倒,你就已经能赢了大部分的人了。
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